案例描述
一名83岁女患者由女儿陪同到急诊就诊，主诉左侧肢体乏力半小时，到医院时已有好转。神经内科医生了解病史、仔细检查和做头颅CT后，考虑短暂性大脑缺血发作，予以规范治疗，患者症状很快消失。医生又为患者做了血管造影，发现其脑内一根大血管有重度狭窄，考虑有进一步闭塞可能，便详细告知可能会出现的病情加重甚至残疾、危及生命等情况，建议留院进一步检查观察。沟通中，家属表示自己也是医务人员，因患者平时睡眠不好，此时症状已经缓解，希望回家观察，待安排好床位后再住院进一步检查。患者本人也坚决表示想回家观察，在家能休息得更好。
从医疗安全风险防范角度来说，医生希望患者住院，以更好地保障安全。但因患者及家属强烈要求，且同为医务人员的家属一再表示一旦发现问题马上来院就诊，医生再次评估了患者暂时回家观察的可能性。考虑到已经给予患者规范的药物治疗，患者家属是同行，且区域内的医疗急救体系比较完善，觉得回家观察也是可行的，遂详细告知一旦发生症状及时就医的重要性，经科室上级医生同意，家属签字后，患者回家。
但第3天下午，患者在家中突然跌倒，家属发现后及时送医，当时患者右侧肢体不能活动，急诊一系列检查后被诊断为急性脑梗死，立即予以静脉溶栓治疗，溶栓后肢体肌力一度好转，但不久后又加重不能活动，复查头颅CT，发现患者颅内有少量出血。
这是溶栓的严重并发症，还是跌倒所致的颅脑损伤？由于前期血管造影提示，患者脑大血管严重狭窄，此时一侧肢体全瘫，意识模糊，考虑有大血管闭塞。如果按照诊疗常规，此时需为患者终止溶栓，进行保守治疗，但因同时发生脑出血，不能为患者进行机械取栓血管再通治疗，这意味着患者最好的结局是偏瘫长期卧床，甚至有可能面临大面积脑梗死。
医生们仔细讨论分析，发现这个患者尽管有颅内出血，但是仅限于外侧，量很小，又在非梗死侧，结合患者发病前有跌倒史，考虑她有可能是脑外伤致轻微脑挫伤加上溶栓药物影响导致少量出血，另外一侧的机械取栓并非完全不可行。只是机械取栓会面临很多问题和巨大风险，比如血管取不通、术中出血、闭塞处夹层需要放支架等。事实上，患者是没有放支架的机会的，因为一旦放支架就需要进行抗血栓药物治疗，而患者已经有颅内出血了，还有就是取栓后何时使用抗血小板没有定论。
此时除了医生的判断，关键还要看家属是怎么想的。于是，医生与家属进行了充分的沟通。家属听完医生的详细分析后，明确告诉医生，家里人曾讨论过疾病与生死问题，患者反复表达“我宁可死去，也不愿意瘫痪在家等死”的心愿。家属表示要尊重患者的想法，希望采取积极的治疗措施，即使不成功也不后悔。再次征询医护人员意见后，家属最终果断地在告知书上签了字，要求努力疏通血管。
家属的支持增添了医务人员的信心和勇气。取栓过程比较艰难，但最终成功完成。术后，患者脑血管痉挛性头痛，复查头颅CT发现，合并少量硬膜外血肿，证明了确有头颅外伤的存在，后续血压高、肺部感染、便秘、深静脉血栓等并发症都被一一化解，患者在卒中单元进行超早期康复。整个治疗过程虽然曲折，但患者最终获得良好的预后，家属很感动，给医生写了一封情真意切的感谢信。如今两年过去了，这个老人依然能够走来看医生。
案例分析
这个案例或许说不上是个医学奇迹，却能给临床医生带来一些伦理思考。尊重、有利、不伤害、公正是医学伦理的四大基本原则，但医生在临床工作中常常会遇到一些伦理冲突，本案例中有两个冲突点值得讨论。
第一，医生根据病情认为患者需要留院观察，而患者因为症状缓解要求回家，此时尊重、有利、不伤害应该以何为先？如何兼顾？医生在充分告知疾病转归风险且预判风险可控的前提下，尊重患方的选择同意其回家观察。
由此可以看出，尊重患者的自主权一定是建立在患者对自己病情充分知情的基础上，且患者的选择应该在一定程度上也是对自身有利的。患者回家比在嘈杂的急诊观察室里待着能休息得更好，这对患者来说确实是有利的。试想，如果患者家属不是同行，而患者回家的风险远大于在院风险，医生告知风险后，患者执意要回家，医生就让患者签字后离院，那么医生似乎做到了尊重，却违背了有利、不伤害的原则。
我院多年前曾接诊了一名腹痛的宫外孕患者。患者需要入院手术治疗，却强烈要求回老家医治，医生将宫外孕随时可能导致大出血危及生命的风险告知患者，却说服不了她，医生没有一放了之，而是逐级报告到分管院长，分管院长亲自和患者交流，了解其执意回家的原因，也让患者理解生命高于一切，接受了在院治疗。急诊手术中发现，患者已有破裂出血，所有人都庆幸为患者尽可能躲避了风险。
第二，急性脑梗死溶栓治疗后发现患者有颅内出血合并颅脑外伤的可能，此时取栓治疗相对禁忌。按照诊疗常规，医生可以选择保守治疗，这样可以少担医疗风险，但患者会失去预后良好的机会。为使患者有更好的预后，医生选择了积极治疗——取栓，这个选择让医生和患者承担了更大的风险，可能会带来更大的伤害，但为了患者未来能有较好的生活质量需要放手一搏。作出这个选择的前提是，医生有担当、有技术傍身，医患有效沟通并共同决策，家属有理解和信任，患者有个人意愿。这时，尊重、有利、不伤害原则得到有机结合。
医患是战友，共同面对的是疾病。医务人员在临床工作中要不断思考和摸索如何更好地遵循伦理原则，为患者争取最大获益。医患相互理解与信任，有效沟通、共同决策，是战胜疾病、取得更好预后的关键。
文：上海市嘉定区中心医院 徐建华 张燕华
编辑：张昊华 秦明睿
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠
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