吴风琴

中国科学院大学附属肿瘤医院

（浙江省肿瘤医院）医保物价部主任

高级经济师

浙江省医学会医保专委会第四届委员会副主任委员

中国卫生经济学会医保专委会委员

中国医院协会医保专委会委员

浙江省卫生经济学会医疗服务价格专委会委员

浙江省医疗保障研究会医疗服务价格委员会委员

浙江省医疗保障研究会商业补充医疗保险委员会委员

近日，国家卫生健康委等13个部门联合印发《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》，要求提高抗肿瘤药物可及性，建立完善抗肿瘤药物临床综合评价体系；完善医保药品目录动态调整机制，将符合条件的抗肿瘤药物按程序纳入医保药品目录，适时开展药品集中采购，保障临床用药需求，降低患者用药负担。浙江省肿瘤医院医保物价部主任吴风琴介绍，肿瘤医院高值药品使用量大、管理任务重，在医保疾病诊断相关分组（DRG）支付的背景下，医院需要在保障患者用药安全的前提下，通过精细化管理，控制运营成本，为患者提供更好的服务。

科学定标 保障患者权益

吴风琴介绍，肿瘤的治疗主要有外科治疗、放疗、化疗及免疫靶向治疗等方法，运用药物治疗肿瘤的患者比重非常高。肿瘤患者所使用的药物多为靶向药物，用药负担较高，虽然医保改革的背景下，部分药物被纳入医保目录，价格有所降低，但肿瘤患者的经济负担依然较重。“抗肿瘤靶向药的金额高于普通药品，尽管药品谈判等降低了一部分药品价格，但对于肿瘤专科医院来说，成本负担还是高于综合性医院。”她说。

为控制运营成本，浙江省肿瘤医院将DRG付费与临床绩效挂钩。“制定科学的考核标准是我们一直坚持的原则，因为一旦标准制定得不合理，最终损害的是患者的利益，这就违背了改革的初衷。”吴风琴说。因此，她带领医保部门与临床科室保持着密切的沟通，不断完善诊疗路径。“我们基于各个学科的历史费用数据，对DRG支付标准进行梳理，既找到反映肿瘤治疗的合理性费用，又让患者享受到应该享有的医疗服务，同时进一步完善肿瘤规范化诊疗路径，杜绝诊疗过程中的不规范行为。”她说。

吴风琴认为，无论是医院还是上级医保管理部门，双方所追求的目标是一致的，是相向而行的。医保管理部门、医院双方要加强沟通，进一步完善医保支付方式，更好地为患者服务。

纳入医保 促进新技术新项目应用临床

当前，我国通过医保、医疗、医药协同发展和治理，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。在肿瘤新疗法不断出现的今天，国家医保管理部门不断落实创新驱动发展战略，支持医药技术创新，通过开展集中带量采购、动态调整医保目录等措施，支持创新药品、器械等快速进入临床，推动了医药行业高质量发展。吴风琴认为，医疗服务项目最终都要服务于患者，肿瘤新技术能否获得医保支持，能否应用于临床，主要看能否给患者提供价值。

“临床申报新技术，最终是要服务于患者的。只要新技术对患者有利，无论是政府部门还是医院，都要努力支持。同时，为避免挫伤临床开展新技术的积极性，要向医保部门争取将新技术及时纳入医保报销范围，这样才能保证新技术新项目能够得到良好发展，让患者以更合理的价格用上疗效更好的创新药和创新技术，推动医保改革与医药创新相互促进，让新药、新技术及时惠及百姓，最终为患者提供更好的服务。”吴风琴说。

政策宣教 智能化审核避免违规

吴风琴介绍，近年来，医保的稽核管理力度越来越严格。为避免因医保违规而造成的医保拒付，浙江省肿瘤医院加强了政策层面的宣传教育，让临床医生充分理解医保政策。同时，成立了钉钉群、微信群等，随时解答临床医生有关医保物价政策等方面的问题。

医院还通过信息化、智能化管控，努力避免出现医保违规。“信息化手段直接且有效。对于政策上非常明确的规定，医院设计管理软件，以信息化手段进行管控。”她说。

吴风琴表示，对于某些肿瘤用药医保有限制、信息化管控无法处理的情况，医院采用人工方式，通过对限制性用药进行人工抽查等举措，多管齐下，尽可能减少医保违规现象的发生。

文：张沫

编辑：宁艳阳

审核：孙梦